Dengan ini menyatakan kesediaannya menjadi anggota PERHIMPUNAN AKSI SOLIDARITAS UNTUK INDEPENDENSI INDONESIA (PASTI INDONESIA) serta akan melaksanakan segala ketentuan yang diatur dalam Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh Rapat Pengurus PASTI INDONESIA.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.